نموذج مطالبة بالاعتراف بمرض مهني أو خلل صحي ينجمان عن ظروف العمل، يكون مخصَّصا لعامل أجير أو عامل مستقل، أصيبا أو مرضا بمرض ما نتيجة لظروف العمل.
ويكون النموذج مخصَّصا أيضا لمتطوع مرض بمرض ما خلال الفترة التطوعية.
ولانتباهك، يجب تقديم نموذج منفصل عن كل مرض مهني أو خلل صحي ينجمان عن ظروف عملك.